מדיניות רפואית 30.07.2017

"סל שירותי הבריאות" לחסרי מעמד בישראל – המצוי ורצוי

נגישותם המוגבלת של חסרי המעמד לשירותי בריאות בישראל, "סל" המענים האלטרנטיביים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי המוצע להם כיום, על החוסרים והפגמים בו וקווי המתאר לפתרון הראוי למצב הקיים

פליטים בישראל

"ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" (חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד–1994, סעיף 1).

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994, קבלת שירותי בריאות מכוחו של החוק מותנית במעמד האזרחי, דהינו בהיות האדם תושב ישראל (1). משמעות הדבר היא שבישראל כיום ישנה אוכלוסיה משמעותית המונה, לפי הערכות עדכניות, כרבע מיליון איש, שהינם חסרי מעמד ושעל כן הם נותרים "מחוץ לחוק" ביטוח בריאות ממלכתי ומנועים מליהנות משירותי הבריאות הציבורית, מלבד במקרי חירום (2). מתוך כך הרי שגם סל שירותי הבריאות אינו חל עליהם.

לאן יפנו חסרי המעמד כשהם נזקקים לטיפול רפואי שחורג ממקרה של סכנת חיים מיידית? בהיעדר מענה מערכתי ומקיף מטעם המדינה, התפתחו במהלך השנים חלופות חלקיות ומקומיות שמשרתות אוכלוסיה זו ושמנסות, בחוסר הצלחה, למלא את מקומה של המדינה. לאחרונה החל גם משרד הבריאות לפתח מענים נקודתיים לחלק מהצרכים של מקצת מאוכלוסיות אלו. בתוך כך התהווה  באורח בלתי מכוון מעין "סל" שירותי בריאות אלטרנטיבי עבור אוכלוסיה זו. בסקירה זו נבחן את נגישותם המוגבלת של חסרי המעמד לשירותי בריאות בישראל, נסקור את "סל" המענים האלטרנטיבים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי המוצע להם כיום, ונעמוד על מקצת מהחוסרים והפגמים בו. מתוך כך ישורטטו קווי המתאר לפתרון הראוי למצב הקיים.

מיהם חסרי המעמד בישראל

ראשית, ראוי להרחיב מעט לגבי זהותם של אותם חסרי מעמד. כאמור, לפי רשות האוכלוסין וההגירה, בישראל שוהים כיום כ-250 אלף איש שאינם תושבי המדינה. להלן נסווג את חסרי המעמד על פי אופן כניסתם לישראל ועל פי האשרה שבידיהם, כנהוג על ידי רשות האוכלוסין וההגירה (תמונה מס' 1), היות שלאופן סיווג זה ישנה משמעות גם מבחינת האפשרויות הפתוחות בפניהם לקבל שירותי בריאות בישראל.

החלק הארי של חסרי המעמד בישראל, כ-91 אלף איש, מורכב מאנשים שנכנסו לארץ עם אשרת תייר, התקפה בדרך כלל לשלושה חודשים, אך נותרו בארץ גם לאחר שזו פגה. כ-60% מבין אלה הם יוצאי ברית המועצות לשעבר. נתח ניכר נוסף מחסרי המעמד בישראל, כ-76 אלף איש, מהווים מהגרי העבודה – אנשים אלה נכנסים לישראל עם אשרת עבודה המייעדת אותם לעיסוק בבניין, בחקלאות או בסיעוד. אשרה זו היא מוגבלת בזמן, על פי רוב עד חמש שנים, אולם כשמדובר בעובדות סיעוד, הרי שהן רשאיות להאריך את שהייתן כדין מעבר לחמש השנים הראשונות והן שוהות בישראל לעתים גם עשרות שנים. בנוסף על הללו יש לציין את מהגרי העבודה שנכנסו לישראל עם אשרת עבודה בתוקף אך נותרו בה גם לאחר שתוקפה פג, המהווים כ-15,500 איש ואישה.

אוכלוסית מבקשי המקלט מאפריקה מונה כיום כ-45 אלף איש ומורכבת בעיקר מגברים (80%), רובם מאריתריאה (73%) ומסודן (19%). אנשים אלה הגיעו לכאן בעקבות רדיפות בארץ המוצא, אך על אף שישראל חתומה על אמנת האו"ם לפליטים (1951), הרי שעד כה נמנעה מדינת ישראל מלקבוע את מעמדם ככאלה. בד בבד, בהתאם להמלצות הבינלאומיות, העניקה ישראל לכל מי שארצם מוגדרת על פי האו"ם ככזו שאי אפשר לחזור אליה "הגנה קבוצתית/מניעת הרחקה זמנית". יש להדגיש כי ה"הגנה הקבוצתית" היא אך ורק הגנה בפני גירוש: היא לא מגדירה את זכויות האוכלוסיה שתחתיה מבחינת עבודה, חינוך ובריאות. זאת, בניגוד להכרה באדם כפליט אשר מקנה לו מעמד של תושב ארעי שמתוקפה נגזרת גם זכאותו למרבית השירותים החברתיים, לרבות שירותי הבריאות הציבורית (3, 4).

לבסוף, יש להזכיר את קבוצת נפגעות התיקון לחוק האזרחות, המונה כ-20 אלף איש, רובן נשים: בעקבות חקיקת התיקון לחוק האזרחות ב-2003, הוקפאו הליכי "איחוד המשפחות" עבור אזרחים מהרשות הפלסטינית וכן מחלק מדינות ערב, לפי החלטת שר הפנים. כתוצאה מכך, נמנע לחלוטין מן האישה, למרות היותה זוגתו של ישראלי ואם לילדים ישראלים, לרכוש מעמד אזרחי בישראל ולממש זכויות חברתיות בסיסיות.

כפי שעולה מהתיאור הקצר שלעיל, חסרי המעמד השוהים בישראל מהווים אוכלוסיה הטרוגנית, המגוונת הן מבחינה תרבותית והן מבחינת נסיבות הגעתה לישראל. יחד עם זאת, ככלל, ניתן לומר כי מצבה הבריאותי של אוכלוסיה זו הינו טוב יותר בעת הגעתה לארץ ממצבה הבריאותי של האוכלוסיה הכללית בישראל (תופעה המכונה לעתים "אפקט המהגר הבריא") (5), שכן אדם חולה לא יטה לצאת למסע הגירה, לא כל שכן יצלח אותו. רק בחלוף הזמן, בהיעדר נגישות לשירותי בריאות וכן בשל תנאי חיים לא נאותים, מתעוררות אצל חסרי המעמד בעיות בריאותיות התובעות מענה.

לצורך פישוט הדיון, נבחין בין אותם חסרי מעמד שמבוטחים במסגרת "ביטוח עובד זר" (6), לבין שאר חסרי המעמד, נעדרי הביטוח. לאחר שנתאר בקצרה את מצבם של אלה הראשונים, נפנה לבחון אילו מענים עומדים לרשותם של חסרי המעמד נעדרי הביטוח הרפואי.

חסרי מעמד שמבוטחים במסגרת "ביטוח עובד זר"

עם ראשית הגעתם של מהגרי העבודה לישראל, חוקקה הכנסת את "חוק עובדים זרים התשנ"א-1991", המסדיר את תנאי העסקתם ושהייתם בארץ (7). על פי חוק זה מהגרי העבודה מחויבים בביטוח בריאות מיוחד, המותאם ל"עובד זר" ואשר באמצעותו מוקנית להם נגישות לשירותי בריאות בעת שהותם בישראל.

על אף החקיקה המשמעותית שקבעה את מסגרת השירותים המוקנים למהגרי העבודה, לרבות שירותי הבריאות, הרי שבחירתה של המדינה להפריט את ביטוחי העובדים הזרים בכלל זה קביעתה שביטוח העובד הזר יעשה על ידי מעסיקו, ובאמצעות חברות ביטוח פרטיות, מובילה במקרים רבים לקיפוח זכויותיהם היסודיות של מהגרי העבודה לכבוד ולבריאות.

ראשית, העובדה שהביטוח נעשה דרך המעסיק מובילה לכך שלמעשה, התחרות בין חברות הביטוח השונות אינה מכוונת לשיפור והרחבת השירות עבור העובד הזר, אלא לשם הוזלתו עבור המעסיק. מנגד, כאשר המעסיק הוא בעליה של פוליסת הביטוח, הרי שבידיו האפשרות לבחור את הפוליסה, להעביר את העובד מחברה מבטחת אחת לאחרת כרצונו, ואף להפסיק את ביטוח הבריאות בכל עת (8). ואכן, מעסיקים רבים נוטים להחליף ולשנות את פוליסת הביטוח של העובד מתוך שיקול כלכלי גרידא וללא התחשבות בדעתו של העובד. המעבר בין הביטוחים מוביל פעמים רבות לפגיעה ברצף הביטוחי ולאובדן מוחלט של זכויות העובד, מה שמותיר אלפי עובדים זרים מדי שנה ללא זכאות לכיסוי ביטוחי כלל. זאת ועוד, מאחר שהפוליסה הינה ברשותו של המעסיק, העובדים גם אינם תמיד מיודעים בזמן לגבי שינויים שנעשו בה, והיעדר המידע גורר לעיתים קרובות קשיים בקבלת טיפול רפואי (9).

בעיה נוספת נוגעת לאובדן ההיסטוריה הרפואית של המבוטחים עם המעבר למעסיק חדש. כאשר העובד מסיים את עבודתו ועובר למעסיק אחר, על פי רוב נפתחת לו פוליסה חדשה לגמרי, תחת מספר עובד חדש לגמרי. במקרה כזה, גם אם הוא ממשיך לקבל את השירותים הרפואיים באותה קופת חולים ואף באותו סניף בו נהג לבקר עד כה, הרי שעדיין, לאור הפוליסה החדשה שנפתחה לו, מבחינת קופת החולים מדובר בישות אחרת, נעדרת כל קשר לאדם שהיה מבוטח קודם לכן תחת פוליסה אחרת ומספר עובד אחר. כך קורה לא פעם, שרופא משפחה שמקבל לבדיקה מטופלת שאותה הוא מכיר היטב מביקוריה בחודשים האחרונים, מגלה לתדהמתו שהתיק הרפואי שלה אינו מכיל את הרישומים אותם ביצע בעצמו בפגישותיו הקודמות עימה (10). מיותר לציין כי לאובדן ההיסטוריה הרפואית הזו עלולות להיות השלכות משמעותיות על טיב הטיפול שיקבל העובד כשהוא פונה לקופת החולים.

יתר על כן, חברות הביטוח, המונעות משיקולי רווח ולאו דוקא משיקולי רווחת העובד, מערימות לא פעם קשיים על המבוטחים ונוטות לדחות בקשות להתחייבות כספית בעבור הטיפולים להם הם נזקקים. כפי שמעידות הפניות הרבות שמגיעות אל מחלקת מהגרים וחסרי מעמד בארגון רופאים לזכויות אדם, פניות המגיעות לא אחת גם לערכאות משפטיות, חברות הביטוח נוהגות להיתלות בסעיפים שנקבעו ב"צו עובדים זרים" אשר מקלים עליהן להתנער מאחריות, ואף נוטות לעשות בהם שימוש יתר: כך למשל פעמים רבות דוחה חברת הביטוח על הסף בקשות לכיסוי עלות טיפול או בדיקה, בנימוק שמדובר בטיפול הנדרש לאור "מצב רפואי קודם" – כזה שהתקיים לפני תחילת תקופת הביטוח ואשר לפי "צו עובדים זרים" מוחרג מהפוליסה. זאת, על אף שלמעשה מדובר במצב רפואי חדש, כזה שהתפתח בעת שהותו של העובד בארץ. או אז מוטלת על כתפי העובד הזר המשימה להתעמת עם חברת הביטוח ולערער על החלטתה, משימה שכובדה מתעצם גם לאור קשיי השפה. זאת ועוד, ברבים מהמקרים שבהם עובדים חלו וזקוקים לטיפולים ממושכים, ממהרות חברות הביטוח לקבוע להם מצב של "אובדן כושר עבודה" לתקופה של מעל 90 יום. זאת, משום שלפי "צו עובדים זרים", משנקבע אובדן כושר עבודה לתקופה שכזו, נדרשת חברת הביטוח אך לדאוג לייצובו של העובד ולמימון הטסתו לארץ המוצא. נוצר אם כן מצב אבסורדי שבו הביטוח הרפואי הפרטי מכסה את העובדים הזרים כל זמן שהם בריאים, אך חדל מלכסותם ברגעים שבהם הם זקוקים לביטוח יותר מכל. במקרים שכאלה, לא רק שחברת הביטוח מתנערת מכיסוי הטיפולים הרפואיים, אלא גם אשרת העבודה של העובדים נשללת והם נדרשים לעזוב את הארץ (11).

ליקויים אלה שנמנו בביטוחי העובדים הזרים הם רק חלק משלל בעיות שמובילות בתורן לכך שרבים מהעובדים הזרים מנועים בפועל מלקבל טיפול רפואי נאות – אם משום שחברת הביטוח מתנערת מכיסוי, אם משום חששם לאבד את אשרת העבודה, שמוביל אותם להימנע מלפנות לקבלת טיפול מלכתחילה.

 חסרי מעמד נעדרי ביטוח רפואי – המענים הקיימים

בהיעדר ביטוח רפואי, מה יהא על חסרי המעמד שזקוקים לטיפול רפואי? בהקשר זה חשוב להתייחס לתפקידו המכריע של חוק זכויות החולה בעבור אוכלוסיה זו. לפי חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996, "במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה" (פרק ג 3 (ב)), כאשר "מצב חירום רפואי" מוגדר בחוק כ"נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית כי תיגרם לאדם נכות חמורה בלתי הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף" (סעיף 2 לחוק). והנה, מכורח הנסיבות סעיף זה הפך ברבות השנים ל"פתרון" המרכזי – הגם אם פתרון בעייתי ביותר – לרבות ממצוקותיהם של חסרי המעמד. בהיעדר גישה לשירותי בריאות בקהילה, לרבות שירותי רפואה מונעת, נאלצים רבים מחסרי המעמד לחכות עד להחמרת מצבם על מנת להתקבל לטיפול דרך חדרי המיון של בתי החולים, שכן רק משהגיעו למצב מסכן חיים זכאים הם לטיפול, ובהרבה מקרים כזה שגורר אחריו גם אשפוזים ארוכים ויקרים.

פתרון מסוג זה, לא רק שהוא מעמיד בסכנה את המטופלים הללו ומקטין את סיכויי ההחלמה שלהם, אלא שהוא גם אינו יכול להוות מענה למרבית הבעיות הרפואיות, שהינן בעיות מתמשכות, הדורשות ליווי, מעקב ושיקום. בנוסף, יש בו גם אי הגיון כלכלי, שכן הוא אחראי למה שמכונה "החובות האבודים" עליהם מדווחים בתי החולים תדיר.

לפי דו"ח של מרכז המחקר של הכנסת מ-2013, עלויות הטיפול במבקשי מקלט ובחסרי מעמד אחרים שנעדרים כל מסגרת ביטוחית מוערכות בעשרות מיליוני שקלים בשנה, והן נספגות ברובן על ידי בתי החולים בשל היעדר מנגנון שיפוי מוסדר מצד משרד הבריאות (12). בעוד שלהערכת משרד הבריאות, ההוצאות של בית החולים איכילוב (אליו מגיע שיעור ניכר מאוכלוסיית מבקשי המקלט לטיפולי חירום), עלויות הטיפול בפליטים מסתכמות בכ-12.5 מיליון שקל בשנה, הרי שבאיכילוב טוענים כי ההוצאה שלהם גבוהה בהרבה (13).[1] להערכת שירותי בריאות כללית, שמפעילה את בית החולים יוספטל באילת ובית החולים סורוקה בבאר שבע, עלות הטיפול בפליטים, מהגרים ומבקשי מקלט בשנים 2012-2010 מוערכת בכ-33.7 מיליון שקל. על פי הערכת המרכז הרפואי ברזילי באשקלון, סך החיובים הכספיים בגין טיפול באוכלוסיית חסרי המעמד לשנים 2012-2011 עומד על 1.1 מיליון שקל לשתי השנים. חיובים אלה כוללים את חובות המטופלים גרידא, ללא הערכה של עלויות טיפול נלוות. אין תימה איפה מדוע כבר ביוני 2012, הצהיר סגן שר הבריאות דאז, יעקב ליצמן, כי "מערכת הבריאות סופגת מעל 50 מיליון שקל בשנה למימון צורכי הבריאות של הפליטים מסודן ומאריתריאה... זו מעמסה תקציבית המביאה לגירעון בבתי החולים" (14).

את החלל שנפער בין צרכיהם של חסרי המעמד לבין השירותים המועטים שמערכת הבריאות הציבורית מספקת מתוקף חוק זכויות החולה, מנסים למלא ארגוני החברה האזרחית, ולאחרונה בעקבותם גם משרד הבריאות. להלן נמנה אותם (15):

כבר בשנות ה-90 זיהה ארגון רופאים לזכויות אדם (רל"א) את המחסור בשירותים רפואיים לקהילת חסרי המעמד, וב-1998 החלה המרפאה הפתוחה של רל"א לפעול לקידום ומימוש זכותן לבריאות של אוכלוסיות מודרות ומוחלשות החסרות ביטוח רפואי. מרפאת רל"א מעניקה שירותי בריאות הכוללים שירותי רפואת משפחה, רפואת מומחים ורפואת ילדים. עם זאת יש להדגיש כי מרפאה זו היא מרפאת מתנדבים המתבססת על תרומות ועל כן היקף שירותיה מוגבל.

ב-2002 הוקמו על ידי משרד הבריאות שתי מרפאות לאיתור וטיפול במחלות מין, מרפאת לוינסקי של לשכת הבריאות המחוזית בתל אביב, ומרפאת הפרסים של לשכת הבריאות מחוז חיפה. שירותי המרפאות ניתנים ללא תשלום ובאופן אנונומי לכל דורש ללא תלות בגילו, מינו, נטייתו המינית, עיסוקו או מעמדו האזרחי. על כן מטבע הדברים הן משרתות גם את חסרי המעמד, נעדרי הביטוח הרפואי.

ב-2013 נפתח בתחנה המרכזית החדשה של תל אביב סניף של מרפאת "טרם" לרפואה דחופה הייעודי לפליטים. סניף זה המשיך את פעולתה של מרפאה שנפתחה בסוף 2008 על ידי שותפות בין משרד הבריאות להסתדרות הרפואית שהפעילה את המתנדבים במרפאה. כיום, השירות במרפאה מופעל בשיתוף בין חברת "טרם" לבין משרד הבריאות: בעוד שמשרד הבריאות אחראי לחדר המיון הקדמי שמספק בעיקר שירותי חירום, מרפאת המומחים מתבססת על מתנדבים.

לסובלים משחפת בקרב חסרי המעמד ניתן מענה באמצעות מערך המרכזים לטיפול בשחפת (מלש"חים), שהוקם בשיתוף בין משרד הבריאות ולקופות החולים, אשר מפעיל מאז שנת 1997 את התכנית הלאומית למיגור השחפת ומעניק טיפול לכל חולי השחפת בארץ, כאשר המדינה מממנת את התרופות.

נשים בהריון שנעדרות ביטוח רפואי זכאיות לניטור הריון בסיסי בתחנות לבריאות המשפחה ("טיפות חלב") ברחבי הארץ (16). עם זאת, מעקב ההריון שמסופק בתחנות אלו אינו כולל סקירת אולטראסאונד ועל כן נשים ממרכז הארץ מופנות למעקב דרך מרפאת הפליטים של "טרם". זו האחרונה אמורה להעביר מקרים של הריון בסיכון גבוה לבתי החולים במרכז, עימם היא עומדת בהסכם.

בינואר 2014, נפתחה במרכז בריאות הנפש ביפו, בשיתוף עם משרד הבריאות, מרפאת "גשר" היעודית לפליטים המספקת טיפולים פסיכולוגים ופסיכיאטרים, שבעבר ניתנו באמצעות המרפאה הפתוחה של רל"א. מרפאה זו נפתחה גם בעקבות עלייה במספר חסרי מעמד הסובלים מתסמינים פוסט-טראומתיים בעקבות חוויותיהם הקשות במחנות העינויים בסיני, אליהם נחטפו בדרכם לישראל (17).

נשים לב כי "סל" המענים שהתפתח במהלך השנים התהווה אד-הוק, כבמעין "טלאי על טלאי" - בתגובה לצרכים המיידים של חסרי המעמד, וללא יד מכוונת מערכתית מאחוריו. כפי שניתן לראות, סל שירותים אלטרנטיבי שכזה הינו  מוגבל לא רק מבחינת היצע השירותים שהוא מספק - כך למשל אין בנמצא שירותי רפואה מונעת, שיקום באשפוז וסיעוד, ניתוחים וטיפולים מורכבים כדוגמאת טיפולי כימותרפיה והקרנות – כי אם גם מבחינת מיקומם הגיאוגרפי, המוגבל למרכז הארץ, ובפרט לתל אביב. זאת, בשעה שחסרי המעמד מתגוררים בכל חלקי הארץ, ועל כן במקרים רבים אינם מודעים אפילו לשירותים הקיימים, לא כל שכן יכולים ליהנות מהם בשעת הצורך.

על סוגית הנגישות הגיאוגרפית המוגבלת ראוי גם להוסיף את סוגיית הנגישות התרבותית והלשונית המוגבלת. בפברואר 2011 יצא חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא "התאמה והנגשה תרבותית ולשונית במערכת הבריאות (18), ששם לו למטרה לצמצם את אי השוויון בבריאות על ידי הנגשת שירותי הבריאות בעבור אוכלוסיות תרבותיות שונות, ואשר כולל המלצות והנחיות מפורטות להתאמת שירותי הבריאות לקהלי היעד השונים בחברה הישראלית, בכלל זה באמצעות שירותי תרגום, הכשרה וחינוך של הצוות הרפואי, פעילות לקידום הבריאות, והסברה בקרב הקהילות השונות. בהמשך לכך, ועל על אף שבחלק ממוסדות הבריאות הציבוריים כבר קיימת הכרה בצורך להציב מגשרים תרבותיים שיתווכו בין המטופלים לבין הצוות הרפואי גם כשמדובר באוכלוסיית חסרי המעמד, הרי שעדיין, בהיעדר תכנון ותקצוב מוסדר לעניין זה, ההנגשה התרבותית הקיימת בפועל בעבור חסרי המעמד הינה חלקית ביותר. עובדה זו מהווה במקרים רבים חסם משמעותי בדרכם של חסרי המעמד לקבלת הטיפולים הנדרשים.

בנוסף להיצע שירותים מוגבל  ולנגישות גיאוגרפית, תרבותית-לשונית מוגבלת, הרי שגם הפרגמנטציה של  "סל" השירותים הניתנים, כשלעצמה גורמת לחוסר המשכיות ולפגיעה ברצף הטיפולי באופן שמייצר טיפול לא יעיל, הן מבחינה בריאותית והן מבחינה כלכלית.

צעדים בכיון הראוי

לצד הללו, קיימות כיום שתי דוגמאות לצעדים שנקטה המדינה ושעל אף שגם הם אינם חפים מקשיים, הריהם בבחינת צעד ראשון לקראת פתרון כולל, מקיף והוגן לאספקת שירותי הבריאות לחסרי המעמד בישראל. להלן נתאר אותם בקצרה.

נשאי HIV וחולי איידס חסרי מעמד - עד 2014 היתה זו מרפאת רל"א בשיתוף הועד למחלמה באיידס שנתנו מעקב רפואי וטיפול תרופתי (מתרומות) לנשאים ולחולי איידס. בעקבות פעילותה של רל"א ושל הוועד למלחמה באיידס, הסכים משרד הבריאות לקחת את הטיפול במטופלים הללו תחת אחריותו, כשהתרופות עדיין מתקבלות מתרומות. למעלה משנה וחצי לאחר תחילת התכנית, ניכר כי יש עוד מקום לשיפור במערך הטיפולי המוצע: ראשית, התכנית קבעה מכסה למספר המטופלים חסרי המעמד שתוכל לקבל; שנית, גם תנאי הטיפול המוצע למי שהתקבלו לתכנית שונים מהתנאים שמקבלים תושבים במצב בריאותי דומה (18). על אף הליקויים הללו, ראוי להדגיש כי ההישג המרכזי שגלום בצעד זה הינו בעצם העובדה שהחולים והנשאים חסרי המעמד וחסרי הביטוח שובצו למרכזי האיידס ברחבי הארץ, והם מקבלים את הטיפול באמצעות אותו המנגנון ואותם צוותים רפואיים כמו כלל תושבי ישראל.

ההסדר עם קופת החולים מאוחדת לאספקת שירותי בריאות לקטינים חסרי מעמד - מענה נוסף שראוי לציון הוא הפתרון שמציעה המדינה לקטינים חסרי המעמד שבשטחה. ההערכות כיום מדברות על כ-10,000 קטינים חסרי מעמד, שמרביתם נולדו בישראל. לאור זאת, ב-2001 נכנס לתוקפו הסדר של משרד הבריאות עם קופת החולים מאוחדת, על מנת לספק מסגרת שתבטיח שילדים שנמצאים בישראל יזכו לשירותי בריאות ללא קשר ל"חוקיות" שהותם בישראל. ההסדר שעון על דמי ביטוח שמשלמים הורי הילד המבוטח ועל תקציב תואם (matching) של משרד הבריאות, והוא אמור להבטיח שסל השירותים שיקבלו ילדים שאינם תושבים יהא זהה לזה שמקבלים ילדים המבוטחים תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (למעט טיפולים רפואיים הניתנים בחו"ל).

הסדר זה אף הוא אינו חף מבעייתיות, בראש ובראשונה עקב העובדה שמדובר בהסדר וולנטרי, אשר מטיל את מלוא האחריות, הן על ההצטרפות והן על תשלום דמי הביטוח החודשיים, על הורי הקטינים. זאת בניגוד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמקנה לילדים תושבי ישראל זכאות לשירותי בריאות במנותק מחובת תשלום ורישום על ידי הוריהם. הטלת האחריות על הורי הילד חסר המעמד הופכת לבעייתית עוד יותר, עת נותנים את הדעת על המציאות הכלכלית הקשה של מרבית חסרי המעמד, ביניהם משפחות חד הוריות רבות, שלעתים הופכת את תשלום דמי הביטוח מדי חודש בחודשו לבלתי אפשרי. על כך יש להוסיף כי לפחות בחלק מהמקרים, עצם התפישה שמונחת בבסיסו של ביטוח בריאות, דהינו תשלום בהווה עבור האפשרות להזדקק לשירותי רפואה בעתיד, אינה שגורה בחלק מארצות המוצא של חסרי המעמד, מה שמקשה עליהם עוד יותר להתחייב להסדר מסוג זה באורח עקבי. ואכן, לפי הערכות, רק כ-40% מהקטינים חסרי המעמד בישראל מבוטחים במסגרת ההסדר של קופת החולים מאוחדת. כל שאר הקטינים, כמו הוריהם, נותרים תלויים בפתרונות החלקיים, המקומיים, שנמנו לעיל.

הפתרון הראוי

עד כה סקרנו את "סל שירותי הבריאות האלטרנטיבי" המוצע כיום לחסרי המעמד והתהווה בתגובה לצורכי השעה באורח בלתי שיטתי ובהיעדר יד מכוונת. עמדנו על ה"חורים" הרבים בסל זה, הקשורים הן להיקף השירותים המצומצם שהוא מציע, הן למוגבלות הגיאוגרפית והתרבותית שלו, והן לפרגמנטציה של הטיפול המוצע. בהמשך לכך סקרנו שני מענים נוספים באותו "סל" אלטרנטיבי, אשר נותנים לדעתנו ביטוי לצעדים בכיוון הנכון:  על אף הבעייתיות שעדיין כרוכה בו, הכללת נשאי וחולי האיידס במסגרות הטיפוליות הציבוריות הקיימות מהווה אקט של לקיחת אחריות מטעם המדינה על אוכלוסיה זו  והבנה של הכדאיות הכלכלית שטמונה בהכללתה במסגרות הקיימות, במקום הקמה של מסגרות ייעודיות ייחודיות עבורה; ההסדר המנהלי עם קופת החולים מאוחדת נותן ביטוי לעובדה שמדינת ישראל מכירה בזכותם של ילדים לבריאות ללא תלות במוצאם, מעמדם החוקי ומצבם הסוציואקונומי. הסדרים אלה פותחים פתח למחשבה נוספת על המענים הראויים לאוכלוסיית חסרי המעמד בכללה, ומסמנים את הדרך לקראת הפתרון הראוי: הנגשת שירותי הבריאות הציבורית לכלל חסרי המעמד והשוואת תנאיהם לאלה של תושבי ישראל, כחלק מהכרה בזכותם הבסיסית של אנשים אלה לבריאות, ללא תלות במעמדם האזרחי בישראל.

מימושו של פתרון כזה יכול להיעשות במגוון דרכים, אם על ידי תיקונים ב"חוק עובדים זרים" וב"צו עובדים זרים" שגם ירחיבו את חלותם על חסרי מעמד אחרים, אם על ידי העברת האחריות לביטוחי עובדים זרים אל קופות החולים, בדומה להסדר המנהלי שנחתם עם "מאוחדת" בנוגע לקטינים. ואולם, אין מנוס מלהודות כי הפתרון המערכתי המקיף והמוצלח ביותר להנגשת שירותי הבריאות הציבורית לחסרי המעמד הוא שילובם במערכת הבריאות הציבורית, על ידי החלת "חוק ביטוח בריאות ממלכתי" על מי שאינם תושבי ישראל, אך שפיתחו זיקה חזקה אליה ושהפכו אותה למרכז חייהם במהלך שנות שהייתם בה, כמו גם על מי שאינם ברי הרחקה מישראל (20).

עמדה זו נתמכת על ידי ניירות עמדה של ארגונים בינלאומיים שונים, לרבות ארגון הבריאות העולמי (21) וכן על ידי ההסתדרות הרפואית (22), והיא נסמכת על שיקולים שונים של הוגנות, בריאות הציבור, כמו גם על יעילות כלכלית. לפנינו מצב שבו הנימוק המוסרי, המבסס את זכותם של חסרי המעמד לבריאות יהא מעמדם האזרחי אשר יהא, מתלכד עם הנימוק הכלכלי: הכללתה של אוכלוסיה שהינה ברובה המכריע צעירה ובריאה במערך ההדדי של ביטוח הבריאות הממלכתי, לא רק שהיא תסייע במניעת תחלואה ותיטיב עם חסרי המעמד ושעל כן הינה הצעד הראוי מבחינה מוסרית; אלא בנוסף, בכך היא גם תמנע את תופעת החובות האבודים של בתי החולים, מה שהופך אותה גם למוצדקת ולראויה מן ההיבט הכלכלי.

צעד זה, של הכללת חסרי המעמד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אף אינו דורש שינויים בחקיקה ויכול להתאפשר באמצעות הפעלתו של סעיף בחוק ביטוח בריאות ממלכתי עצמו, סעיף 56 (א)(1)(ד), שקובע כי שר הבריאות רשאי לקבוע הסדרים מיוחדים בדבר אספקת שירותי בריאות למי שנמצא בישראל ואינו כלול בחוק זה. ההכרה בזכותם הבסיסית של חסרי המעמד לשירותי בריאות, לצד הניסיון שנצבר מנקיטת כל אותם פתרונות חלופיים, נקודתיים ומוגבלים, כמו גם ההיגיון הכלכלי שמונח בבסיסו של צעד זה – כל הללו מורים, כי בשלה השעה לנקיטה בפתרון מערכתי שכזה.

 

 ספרות והערות:

  1. ראה חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד 1994, פרק ב עקרונות יסוד סעיף 3; זאת למעט תושבים שהינם חיילים במסגרת שירות קבע וכן אסירים ועצירים, הזכאים לשירותי בריאות מטעם משרד הביטחון והשב"ס, בהתאמה.
  2. פרק ג' (3)(א) לחוק זכויות החולה התשנ"ו 1996 קובע כי במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה.
  3. כאן ראוי להדגיש ראשית כי לעומת ישראל, ההגנה הקבוצתית שמעניקות מדינות אירופה למבקשי מקלט כוללת (מעבר להגנה מפני הרחקה) גם הגנה משלימה שכרוכה בשירותי בריאות ורווחה.
  4. בעקבות אישור עיקרי התיקון החמישי לחוק למניעת הסתננות מורחקים כיום אלפי מבקשי מקלט לשנת שהיה במתקן "חולות" שבנגב. שירותי הבריאות במתקן זה הם באחריות משרד הבריאות.
  5. ל”אפקט המהגר הבריא” ראה:

Farré, Lídia (2013). “New Evidence on the Healthy Immigrant Effect”. Institute for the Study of Labor, Discussion Paper No. 7840 [ http://ftp.iza.org/dp7840.pdf last accessed Sept. 20th 2015]

Alexander Domnich, Donatella Panatto, Roberto Gasparini, Daniela Amicizia (2012). “The “healthy immigrant” effect: does it exist in Europe today?”. Italian Journal of Public Health, Vol 9, No 3 (2012). [ http://ijphjournal.it/article/view/7532 last accessed Sept. 20th 2015]

Fennelly, Katherine (2007). “The "Healthy Migrant" Effect”. Minnesotamedicine, March 2007 [http://www.minnesotamedicine.com/Past-Issues/Past-Issues-2007/March-2007/Fennelly-Clinical-March-2007 last accessed Sept 20th 2015]

על אף שכל מי שמחזיק באשרת עבודה בתוקף אכן מחוייב בביטוח בריאות מסוג "עובד זר", הרי שישנם גם מי שאינם בעלי אשרת עבודה ושעדיין מבוטחים במסגרת ביטוחי עובדים זרים, לדוגמא חלק ממבקשי המקלט: על אף האיסור על עבודתם של מבקשי המקלט, מדינת ישראל החליטה שלא לאכוף איסור זה ועל כן אינה קונסת את מעסיקיהם. לפי הנחיות משרד הכלכלה, יש להחיל על מבקשי המקלט שמועסקים את אותן התקנות המוחלות על מהגרי העבודה, ובכלל זה החובה לבטח במסגרת "ביטוח עובד זר".

  1. עשור לאחר מכן נוסף נחתם "צו עובדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים) (סל שירותי בריאות לעובד), התשס"א –2001" המסדיר סוגיות אלו ביתר פירוט.
  2. ראה גם http://www.calcalist.co.il/markets/articles/0,7340,L-3622497,00.html

בנוסף, במידה ונסתיימו יחסי עובד-מעביד עקב פיטורין, רשאי המעסיק להפסיק להעביר את תשלומי הביטוח באחת. על אף שלעובד יש אפשרות תיאורטית להמשיך לשלם את דמי הביטוח בכוחות עצמו, פעמים רבות הוא מנוע מלעשות כן בפועל, אם עקב היעדר משאבים, אם עקב היעדר מידע לגבי זהות החברה המבטחת ו/או הסוכנות באמצעותה הוא בוטח עד כה.

  1. כך לדוגמה, בסוף חודש דצמבר 2014 העבירה חברת הביטוח "מנורה" את כל המבוטחים הזרים שלה מקופ"ח כללית אל קופ"ח לאומית. חברת מנורה דאגה לעדכן את כל בעלי הפוליסה לגבי המעבר. ואולם בהינתן שבעלי הפוליסה הם המעסיקים, ולא העובדים הזרים עצמם, לעתים רבות אלה האחרונים לא קיבלו כל הודעה על השינוי.
  2. http://glz.co.il/1064-56567-HE/Galatz.aspx
  3. לעניין זה ראה את פסיקתה של כבוד השופטת נשיאת הבג"ץ בדימוס, הגב' עדנה ארבל, בעתירה שהגיש ארגון "קו לעובד (בג"ץ 1105/06) ואשר מתארת בפירוט את שלל העוולות שטמונות בביטוחי עובדים זרים במתכונתם הנוכחית.
  4. http://www.knesset.gov.il/mmm/data/pdf
  5. http://www.themarker.com/consumer/health/1.1722804
  6. http://www.knesset.gov.il/mmm/data/pdf/m03198.pdf

15 על אלו יש להוסיף את שירותי הרפואה הפרטית, הניתנים בתשלום. מטבע הדברים אין נתונים ברורים לגבי היקף צריכת שירותי הרפואה הפרטית בקרב אוכלוסיות אלו.

  1. תחנות אלו גם מספקות שירותי מעקב לפעוטות ולילדים חסרי מעמד עד גיל 6, אך ורק כאשר מדובר בתחנות שהינן באחריות ממשלתית/עירונית ולא באלו מהתחנות שהינן באחריות אחת מקופות החולים. עובדה זו מהווה בעיה בחלק מהישובים, בהם אין בנמצא תחנות בפיקוח ממשלתי/עירוני, אלא רק תחנות באחריות קופות החולים.
  2. תופעת מחנות העינויים בסיני, בהם עונו מבקשי המקלט ונדרשו לשלם כופר לשם שחרורם, נחשפה עוד ב-2012 על ידי מרפאת רל"א. לפי הערכות, נמצאים בישראל כיום 7,000-5,000 ניצולי מחנות העינויים בסיני. מלבד הסעד המוגבל שמספקת להם מרפאת גשר, רובם נעדרי כל מערכי תמיכה וסיוע.
  3. http://www.health.gov.il/hozer/mk07_2011.pdf החוזר נכתב בהתאם לנייר העמדה של הר"י מ 2008, ראה http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type1/epstein_report.pdf
  4. כך למשל היכן שתושבי ישראל יקבלו בדיקת דם וביקור רופא כל שלושה חודשים, חסרי המעמד בתכנית יקבלו רק בדיקת דם וביקור רופא אחד. גם תנאי הסף לקבלה למעקב בתכנית נבדלים בין חסרי המעמד לתושבי ישראל – בעוד שתושבים יחלו בטיפול אנטירטרויראלי כשמדד ה-4CD שלהם יעמוד על כ-500, חסרי המעמד יאלצו לחכות עד שזה ירד ל-350 4CD.
  5. לעניין זה ראה את פסיקתה של כבוד השופטת נשיאת הבג"ץ בדימוס, הגב' עדנה ארבל, בעתירה שהגיש ארגון "קו לעובד (בג"ץ 1105/06) בה קבעה ארבל כי, "יש לקרב את הסדרי הבריאות החלים על עובדים זרים בעלי זיקה חזקה לישראל לאלו החלים על תושבי ישראל" (פסקה מס. 89). בהמשך לכך המליצה ארבל מפורשות לעשות כן על ידי החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי עליהן.
  6. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/127526/e94497.pdf
  7. http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=86

נושאים קשורים:  סל שירותי הבריאות,  חסרי מעמד בישראל,  פליטים,  אריתריאה,  סודן,  ביטוח עובד זר,  עובדים זרים,  מחקרים
תגובות
 
האחריות הבלעדית לתוכנן של תגובות שיפורסמו על ידי משתמשי האתר, תחול על המפרסם ועליו בלבד. על המגיבים להימנע מלכלול בתגובות תוכן פוגעני או כל תוכן אחר, שיש בו משום פגיעה או הפרת זכויות של גורם כלשהו